新規ロードサービスネットワークパートナー申込受付

申込み者様情報入力

以下のフォームに、申込み必要事項の入力をお願いします。
受付後、ご入力いただいたメールアドレスに「登録に関するご案内」及び「内容確認シート」が届きますので、ご案内を確認の上、お申込みくださいますようお願いいたします。
拠点が複数ある場合、最初に本社登録を完了させた上での拠点追加登録となります。

すでに登録済みのパートナー企業様で、拠点追加、または登録内容変更等を行いたい場合は、「パートナーWEB」をご利用いただくか下記へご連絡下さい。
03-5436-7285

審査の結果、ご希望に添えない場合も御座いますので、予めご了承ください。
お使いのメールサービス、メールソフト、ウィルス対策ソフト等の設定により「迷惑メール」と認識され、メールが届かない場合があります。
その場合は「迷惑メールフォルダー」等をご確認いただくかお使いのサービス、ソフトウェアの設定をご確認ください。

必須印のついた項目は、必ずご入力ください。

必須会社名
※正式名称で入力してください

(例:レスキュー自動車株式会社)
必須会社名(フリガナ)
※カナ

(例:レスキュージドウシャカブシキガイシャ)
必須担当者名※全角

(例:レスキュー 太郎)
必須担当者名(フリガナ)
※カナ

(例:レスキュー タロウ)
住所 必須郵便番号
※半角数字

- (例:123-0011)
必須都道府県

必須市区町村

(例:千代田区)
必須町名・番地


(例:有楽町2-7-1)
建物名


(例:有楽町イトシア18F)
必須電話番号
※半角数字

--(例:03-1234-5678)
必須FAX番号
※半角数字

--(例:03-1234-5678)
必須メールアドレス
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(例:park@park.co.jp)
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(例:park@park.co.jp)
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(例:自動車整備業・レッカー専業・車両販売業・カギ専業 他)
必須全拠点数(本社含む)
※半角数字

拠点
必須お申込の経緯

その他特記事項



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「重要事項説明書」をご確認いただき、ご同意のうえ申込み下さいますようお願いいたします。